專家論壇～遠距健康產業的現狀與未來
口述/鄭智銘 智能醫學科技研發經理、元智大學機械系兼任助理教授
前言
早在雲端科技於眾人間朗朗上口之前，透過網路傳輸數位資訊的便利與快速，已讓許多腦筋動得快的業者找到了可能的新商機，而遠距健康照護產業，就是其中一例。儘管其商業模式目前尚有待確立，但不可否認，這類型的遠距服務確實已漸漸成為未來世界的美好遠景。而這樣的未來，其實轉瞬即至。（撰稿／張國儀 2012.6.25）
|
台灣發展遠距健康產業的優勢
本次請到了擔任智能醫學科技研發經理，並兼任元智大學兼任助理教授的鄭智銘來介紹目前的遠距健康產業。他首先提到，台灣的環境相當特別，不但資通訊科技進步發達，醫療水準及品質也有相當的程度，「所以台灣有很好的優勢可以把遠距和健康照護做一個很好的結合。」鄭智銘強調，遠距照護是一個嶄新的整合性產業。「通常醫療的人只負責提供醫療建議與治療，而資通訊人員也只負責製造3C的產品，可是，要把兩個產業整合在一起，這就是一個非常非常大的難題。」 目前台灣的遠距健康照護相關產業主要由兩個政府單位主導，一是經濟部，一是衛生署。兩個單位各有專案計畫進行，例如自民國95年起開始的UCare計畫，即是由經濟部主導，而衛生署也有其遠距健康照護示範計畫。此二單位皆是從國家的角度來推動遠距健康照護產業，而馬英九總統所公佈的六大新興產業中，也可以見到遠距健康產業的身影，顯示出這個產業目前的利多所在。 遠距健康產業三大類別 何謂遠距健康產業？鄭智銘表示，可將其分為三大類：自我健康管理、遠距醫療，以及遠距健康照護。其實這三者之間的界線並不太清楚，很容易造成混淆，但事實上就商業角度來看，它們分屬於非常不同的服務類型。 不過，這三類服務雖然性質不同，但是在資訊架構上卻沒有太大的差異。只要是可以使用電話、手機或是各種量測設備，將訊號傳送給在背後監控的管理單位，就構成了遠距健康管理及照護的基礎平台。「在資訊架構上大致都差不多，只是因為不同的服務類型，會有不同的服務模式。」 自我健康管理 三類中最簡單的是自我健康管理。「簡單地說，就是業者提供一個很好的資通訊平台，讓使用者可以對自己的健康狀況做記錄。」鄭智銘以Google Health為例，用其介紹影片當作範例來介紹何謂自我健康管理的服務。 影片以可愛的卡通來介紹該服務的內容。故事主角是一位26歲、名叫麥可的學生，他在紐約攻讀新聞系。麥可剛考完期末考，所以這一陣子他都一直待在圖書館裡用功唸書，明顯地缺少運動。目前體重189磅的他，希望能夠在三個月後內減重到175磅。為了達到目的，麥可計畫騎單車上下課，每天來回共12英里。而為了能夠有效觀察並調整自己的減重計畫，他使用了Google Health來記錄自己的體重變化、每日騎車、走路的里程數，以及其他各種活動資訊。 由於麥可每天都很認真地執行他的運動計畫，所以他經常在外騎車、慢跑或散步，所以對他來說，很重要的一點是，他需要在沒有電腦的狀況下登入系統上傳資料。這個時候，他就可以使用幾種跟Google Health整合在一起的軟體，輕鬆地完成任務。比方說，他可以利用透過Wifi傳訊的 body scale來監測自己的體重變化，每次量體重的時候，資訊就會自動上傳到他的Google Health資料庫裡。他也可以利用手機裡一個名為Cardio Trainer的Android應用軟體，來記錄慢跑和騎單車時的各項資訊。此外，他還可以使用FitBit Activity Monitor來記錄他每天的活動量。而每次他一登入，他的資料就會自動上傳到Google Health中。 這些整合在一起的裝置與軟體幫助麥可做出最有效率的減重計畫，而藉由檢視這些資訊，他能夠更清楚地知道自己運動的表現，同時監控自己的體重。他也根據這些資訊來調整飲食與運動的頻率。清楚知道自己每天的進步，減重也不再那麼困難了。 |
台灣不但資通訊科技進步發達，醫療品質也有相當程度，「台灣有很好的優勢可以把遠距和健康照護做一個很好的結合。」鄭智銘強調。
何謂遠距健康產業？鄭智銘表示可將其分為：自我健康管理、遠距醫療，以及遠距健康照護三大類。
自我健康管理。簡單地說，就是業者提供一個很好的資通訊平台，讓使用者可對自己的健康狀況做記錄。
鄭智銘表示，三類型的服務中，最深入的就是遠距醫療。也就是一個醫生在螢幕另一邊，利用資通訊科技來服務偏遠地區的病患，這就是遠距醫療。
遠距照護服務可由醫生來進行照護、也可由護理師，或患者子女來進行照護。當中也包含了遠距健康管理以及遠距健康諮詢。
|
使用者需具備強大的自我驅動力
鄭智銘說，Google Health的影片是相當典型的自我健康管理方式。不過他也承認，採取這種自我管理方式的使用者，必須要有非常強大的自我驅動能力及意志力。「你可能是失戀了想要減肥啊，或者是想要自己好看一點，或是結婚前要減個幾公斤才能把婚紗穿進去。所以要使用自我健康管理的方式的話，一定要對自我健康的意識要有非常強大的概念。」
也因此，在自我健康管理上，只要使用者有足夠的動力照顧好自己的健康，業者提供使用者一個很好的工具就可以了。然而，鄭智銘說，在他自己實務的經驗上，台灣目前的高齡者要對自己的健康有這麼強大的動力，而且能夠使用電腦上網、手機GPS定位傳輸等科技的設備，是比較困難也比較少見的。「我們公司目前服務的四萬多人中，只有一位八十多歲的老伯伯能夠自己去開網頁，並且寫一些留言，只有這唯一的一位。對一般的高齡者來說，需要自己去使用科技設備的自我健康管理方式，會比較困難一點。」
遠距醫療服務
所謂的遠距醫療，其重點是，在使用者另一端得一定是醫生。鄭智銘表示，這三類型的服務中，最深入的就是遠距醫療。「也就是一個醫生在螢幕另一邊，利用資通訊科技來服務偏遠地區的病患，這就是遠距醫療。」他使用一段影片來簡介遠距醫療是如何進行的。
在美國科羅拉多州的老人比爾，居住在地廣人稀的小鎮，每次就醫時間僅車程就需要四小時，不但費時不便，也有遠水救不了近火的隱憂。然而，透過TeleHealth所提供的遠距醫療服務，比爾現在只需要15分鐘的時間，就近來到離住家不遠的Telehealth Outreach Clinic，就可以透過視訊得到醫生的診療。
美國：遠距醫療Telehealth
這項服務非常需要診所裡的護士來協助。過程中診所的護士會在一旁操作各種檢測用的醫療儀器，有需要時，甚至可以使用手持式攝影機將患者患處的影像即時傳輸給螢幕另一段的醫生來做診斷。雖然與實際和醫生面對面有所不同，但病患還是可以透過螢幕與醫師直接對話，除了訴說症狀之外，醫師也同樣可以同過各種通訊器材來做出治療診斷。
這位進行遠距醫療的美國醫師表示，資源有限，在國土如此廣袤的美國，不可能在所有城鎮都興建醫療中心，但是，透過遠距醫療服務，只要有一間小診間，一兩位護士，搭配上電腦系統，病患的資料就可以傳給任何一位在美國的醫師來診治，他認為這是非常有效率的作法，而且也節省了很多費用。而另一方面，病患比爾也表示，透過遠距醫療服務，不但自身的健康狀況有所改善，而且看醫生變得輕鬆簡單很多。
臺灣：遠距醫療行為屬於違法行為
鄭智銘表示，影片中所呈現的屬於一般在遠距健康產業中最先會想到的服務，而一開始這種服務也主要在美國這一類地廣人稀的國家推動。「通常都是在鳥不生蛋、一眼望過去全是田的地方才會需要這種服務，在臺灣比較少會有這種情況。」也就是說，遠距醫療的產生，是為了解決偏遠地區醫療資源不足的問題。
然而，他也不諱言，大家都把這樣的願景想的太美好了。就如影片中所見，資通訊很順暢，還有攝影機可以照患者傷口，醫生透過視訊畫面可以立刻給予診斷。「大家以為科技可以解決一切問題，但實際上推行之後，大家會發現很多問題。比方說你的攝影機在照傷口的時候，它像素的高低夠不夠，或者是萬一有色偏怎麼辦？傷口本來應該是紅色，卻照得有點偏綠或偏黃，這會讓醫生在評估傷口時產生誤差的風險。」因此，如影片中所見，除了螢幕另一端的醫生之外，病患這一端還是要有護理人員在旁邊協助操作，即時做出一些回應。
此外，更重要的關鍵是，這樣服務目前在臺灣是違法的行為。「而且台灣並沒有這麼荒涼，到處轉個彎都可以看到診所院，所以這種服務在臺灣比較去推廣。」鄭智銘無奈地說道。
遠距醫療服務的應用服務
即便如此，遠距醫療服務還是有一些應用服務可以在台灣推行。除了提供偏遠深山部落遠距的醫生診療服務之外，還可以進行心理諮詢的服務。鄭智銘表示，當需要心理諮商時，其實病人不一定非得親自到醫師的診療室去，只要可以透過螢幕，以視訊方式與心理師進行溝通，即可達到一樣的效果。此外，心理諮詢是遠距醫療中非常好的應用項目，因為它比較不會牽涉到相關的醫療法規問題。「因為你只要有視訊、有聲音，不需要診療設備，所以比較安全一些。」不過，他也表示，可惜的是台灣會去看心理醫生的人較少，通常都是已經到達比較嚴重的狀況，類似出現輕生念頭時，才會去尋求心理醫生的協助，因此，這項心理諮詢的服務，在台灣也比較難以推行。
遠距醫療影像資訊化
而另一個相當有價值的服務則是遠距影像判讀。由於目前技術的進步，影像醫學已經相當盛行，也就是數位化後，病患所拍攝的X光片或電腦斷層等，都可以透過數位設備的媒介來呈現，而且後續也可以帶出許多很好的應用，比方說，X光片或斷層掃瞄的結果不只可以給主治醫師看，甚至可以傳給國外更好的醫療團隊來做判讀評估，如此一來，醫學影像的資源也可以達到很好的應用與整合。
由於遠距醫療時醫生不在病人身旁，無法進行觸診或聽診，會出現醫療法規上的問題，但單純只是醫療影像的話，就不會有法規上的問題問題，只要確保影像的品質是好的、正確的，就能利用現有的資訊設備，將資訊儲存在雲端，由更專業的團隊來做影像的判讀。比方說在被診斷出患有重大疾病時，患者通常都希望能夠獲得第二位醫生或其他醫療團隊的意見，這時候醫療影像資訊化就是很好的。
醫療影像判讀服務
因此，目前就衍生出判讀資訊化醫療影像的專業服務。鄭智銘表示，目前台灣也有提供這項服務。「有的醫院診所可能不是每天都有那麼多病人需要做放射線影像，像X光或斷層掃瞄，但還是得請一位專職醫生來做影像判讀，這就造成資源利用不足，有些規模較小的醫院就會出現經營困難得狀況。那我們現在就可以把這個資源做更好的整合，我們有一個專業的團隊，同時服務二十、甚至三十家這類的小型醫療院所，協助他們判讀X光片，然後按件計酬，這就是一個很好的醫療資源的促進與利用，也是遠距醫療很可行的一個方向。」
遠距醫療的目的
遠距醫療的推出，原就是要彌補醫療資源的不足、節省時間與成本，並且將醫療資源做最有效的整合。然而，就台灣地區來說，由於我們的醫療資源非常充沛了，如鄭智銘所說，轉角就有醫院，再加上法令上的規定限制，以致於在台灣地區推動遠距醫療，整體上來說是比較困難的。
遠距照護服務
從前述中可知，自我健康管理是自己對自己的健康負責，而遠距醫療則由醫生來對患者的健康負責。而夾在兩者之間的遠距照護，界線就比較模糊一些，可由醫生來進行照護、也可由護理師，或患者子女來進行照護。
而遠距照護服務當中也包含了遠距健康管理以及遠距健康諮詢。所謂的遠距健康管理，一般就是對糖尿病、高血壓患者的健康管理；而遠距健康諮詢，則如同國民健康管理局所提供的孕產婦關懷網站及關懷專線，提供孕產婦在懷孕及分娩後所需要的各種資訊及諮詢。「也就是說，你有任何問題，只要連結到這樣的平台上，就可以有專業的護理人員、醫師或是一個團隊為你做諮詢，以及醫療資源整合。」
秀傳醫院緊急救援服務
鄭智銘說：「現在台灣比較多在做的是兩者之間的遠距醫療照護。」目前遠距照護主要有四種模式，第一種是緊急救援。
「比方說你在家裡發生意外，你按個鈕就會有人來救你。」鄭智銘說，這在遠距照護中屬於比較低階的應用。舉例來說，為了防止獨居老人發生意外時求助無門，竹山就有六十戶老人裝設了遠距照護系統，遇到緊急突發狀況時，只要按下緊急救援鈕，監控主機就會自動撥號到秀傳醫院的24小時待命中心，配合影像傳輸，了解事故當下的輕重緩急，然後給予適當的處理。
「最底層的應用，就是當你發生事情時，有個緊急按鈕就求救。我們當然都希望不要發生意外，但這個服務感覺有點像保險，有了會比較安心一點，不過可能你用了十年、二十年，卻一次都沒有按過。所以這個服務要在臺灣推廣也比較難，比較有需求的是一些社會關懷單位，像是老人協會，或是輔助一些弱勢族群的單位，他們可以申請政府的補助安裝這些系統。」鄭智銘說明道。
安心卡
儘管台灣的法令規定遠距醫療屬違法行為，但只要不觸及真正的醫療行為，有些比較偏向醫療的照護服務，也還是可行的，比方說，目前振興醫院、亞東醫院和臺大醫院都有在推行使用的安心卡。
所謂的安心卡，主要提供給心血管疾病患者使用，患者隨身攜帶，可隨時隨地可將安心卡中的心電圖資訊，在第一時間內傳輸至照護中心。當患者出現不舒服症狀時，例如胸悶、胸痛、呼吸急速等，就可以將安心卡放置在心臟部位，量測當時的心電圖，然後撥電話給安心照護中心，將安心卡靠在電話上，只需30秒，即可傳訊給照護中心的人員，接著護理人員將心電圖轉給醫師研判，即時告知是否該緊急就醫或做適當處置。
「這有一點點像是遠距醫療，但界線在哪裡？界線就在於，雖然我們看到心電圖，而且另一端是由醫生做評估判斷，但就算他發現你狀況很嚴重了，他也只能說你快回來就醫，不能直接在線上為你診治，一定要請你趕快到醫院就診，否則一旦做了任何醫療相關的處置，後續就得負擔起相關的醫療風險。」鄭智銘說。
費用高昂
安心卡的服務對於心血管疾病患者來說，是很好的一種守護。然而，它費用不低，每月的月租費就要價新台幣七千元。鄭智銘提到，遠距照護服務所碰到問題是，如果只是去監測管理血糖或血壓的高低，對使用者來說，起起伏伏的差異並不大，似乎沒有付費去做管理的必要。然而對於心臟病患這一類發作將危及性命的使用者來說，安心卡的服務就比較能顯出價值來。「也就是說有關係到生命安危的，使用者才會想付錢給你。」
然而儘管生命無價，使用者認為這樣的服務是有價值的，推廣的困難度依舊存在。「因為這跟買保險很像，你月付七千元，但可能十年什麼事也沒有發生，就付了幾十萬，這也是經濟效益上的考量。」
鄭智銘提到，在臺灣大家主要都在做遠距照護，不是因為這業務特別好賺，而是因為，「我們的法律只准許我們做這些事。你只要牽涉到一點點醫療行為，就違法。」也因此，儘管業者的call center接到狀況很嚴重的來電，也完全不能做處理或診斷，只能不斷要求使用者儘快就醫。「因為在這個溝通過程中可能會產生很多誤解，或是一些衍生出來的醫療風險，再加上目前也沒有相關配套的法令和措施可以遵循，所以目前大家最大的共識就是，不能牽涉到醫療的行為。」
中興保全My Casa
大家經常可以在電視上看到中興保全的My Casa廣告，相信對此服務一定不陌生。它除了能夠協助管理居家安全之外，也提供長者血壓監控，以及兒童安全等管理服務。鄭智銘提到，目前台灣大約有近二十個團隊在做這樣的服務，像遠傳、中華電信等。而目前資歷最久、糖尿病照護做得最好的，要屬彰化基督教醫院。「基本上他們都是在做慢性病和高齡者的健康管理，通常都是類似My Casa這樣的模式。」
科技產品令高齡者卻步
此外，鄭智銘表示，通常提供類似My Casa這些服務的單位都會比較強調科技化的設備與資訊平台，以及高品質的醫療團隊，然而，這裡的關鍵其實在於，實際的使用者是高齡者。高齡者對於科技設備其實是有距離的，對他們來說，這些裝置並不是那麼直覺好用的。
「曾經有澳洲學者來訪問時提到，我們對高齡者的行為不夠了解。雖然我們覺得你只是按一個按鈕或是插一張卡進去，很簡單，但是對他們來說，只要是改變他原來習慣的動作，就算只是按一個按鈕，他都不一定能做到。」也因此，遠距照護中量完血壓、血糖後將資料上傳到照護中心的動作，就時常會讓他們遭遇到困難。」此外，鄭智銘也提到，他在實務經驗中也曾碰過使用者告訴他，因為家中兒子要玩線上遊戲，覺得他的設備會佔用頻寬，於是就把設備給拔除了。由此可知，在實際生活中，遠距照護所要面臨的問題相當的多。
敏盛醫院 Smart Care
由敏盛醫院所提供的遠距照護服務，其實也是在台灣相當典型的案例。在這些服務中，依照使用者的年齡族群來區分資料上傳與檢閱的方式，較年輕的族群就建議使用網路上傳資料，而高齡使用者，就提供方便簡單的方式，例如使用RFID卡，只要一刷卡，血糖與血壓資料就可以自動上傳到健康中心。
鄭智銘說，遠距健康照護成功的關鍵要素，首先就在於要有好用的平台設備，接著就是另一端要有關心使用者健康的人，除了護理人員及專業團隊之外，更要有關心的家人或晚輩。
「前面也有提到，像亞東醫院是強調醫療的專業度，電信或保全業者則是強調科技平台或設備多麼先進好用，但是敏盛醫院則是強調call center對使用者貼心照顧的價值。」鄭智銘舉一位使用敏盛醫院Smart Care服務的孕婦林小姐為例。
孕產婦健康管理與關懷服務
林小姐在第一胎時出現了妊娠高血壓，但由於高血壓必須到非常高才會出現不舒服的症狀，很不幸地，林小姐因為沒有特別察覺到身體不適，所以沒有特別注意身體狀況，導致最後失去小孩。也因此在懷第二胎時，醫師建議林小姐使用Smart Care的服務。而由於第一胎的不好經驗，林小姐在第二胎時相當緊張，每天都準時測量兩筆資料上傳，整個懷孕的歷程就累積了四百多筆資訊，而孕程中只要有任何問題，都可以隨時打電話到健康諮詢專線，由護理團隊來為她解答。此外，如果上傳的數據有異常變化，call center也會主動打電話關心，「重點就是要讓孕婦媽媽感覺到非常安心。」鄭智銘說。
而產後除了產婦本身的照護之外，與寶寶有關的各式照護問題也可以隨時向Smart Care健康管理中心諮詢。「比方說寶寶眼屎多是否該就醫？這對新手媽媽來說就是個非常重要的問題，這時他需要的不是專業的醫療人員來為他解決，而是需要一個有耐心、可以安撫他心情的護理團隊，教他一些清潔方式，如果後續還有問題的話，才需要回診。」
服務的核心，依然首重「人」
敏盛醫院針對其所提供的Smart Care服務，在民國100年1至6月間訪問了一千多名使用者，試圖了解服務中的哪些項目最讓他們感到有價值。其中91.1%的使用者認為Smart Care對於出院返家後的健康照護是有幫助的；88.1%的使用者覺得他們需要電話關懷服務；55.1%的使用者覺得他們需要衛教諮詢服務。而出人意料之外的是，88.1%的使用者認為最有價值的服務就是關懷電話，也有55%.1的使用者認為最有價值的是衛教諮詢。其餘的項目，像是量測提醒、回診提醒、用藥提醒、生理資料記錄、生理資料查詢等服務，都只有約1%~2%，甚至更少的使用者認為有價值。「因為血壓血糖量完就上傳，之後也不會發生什麼事啊，只是血壓高高低低的變化而已，使用者沒有什麼感覺。」
這份調查數據所顯示的是，儘管許多業者強調其設備多麼高科技、多麼方便好用，但對使用者來說，真正重要、真的有價值的，是有一個人真心的關懷，也就是一個護理團隊，或是自己的子女。「所以很關鍵的是，要讓使用者真的感受到這個服務的價值，其中『人』的因素真的是無法取代。」
臺灣健康照護服務的窘境
健康照護產業在臺灣推行並不順遂，其中牽涉到與健保之間的尷尬狀況。「健保只要你自費一百五十塊錢就可以到附近的醫院診所去看醫生了，使用者為什麼要花一個月好幾百甚至好幾千塊的費用，然後什麼都看不到？這會有一個價值上的落差。
不過鄭智銘也說，反過來解讀，雖然對使用者來說生理資料的紀錄與查詢價值度不高，但對醫療從業人員來說，這兩項資訊反而很重要。「醫生在評估你的用藥量的時候，生理資料是非常需要的，所以這裡就會有兩個價值的衝突。對使用者來說，衛教和關懷是最重要的，但對醫療人員來說，我要看到這些詳細的數據才能調整你的用藥和醫療方式。」他表示，這是一個目前尚未解決的問題，也是大家在努力的方向：該如何將這個服務模式轉變成可行的商業模式，讓使用者願意支付費用。
此外，除了台灣地區因為法規限制而造成無法擴散遠距健康照護服務，目前全世界還面臨了一個尚待解決的問題，就是各家器材之間的傳輸協定不同。「所以像Microsoft等公司，已開始推動標準格式，希望能解決這問題。如果解決的話，醫材就可以開放，就像現在的手機，不管什麼品牌，藍芽傳輸都是可以通用的。這是個可行的情況，也可說是個稍微遙遠一點的未來。」鄭智銘說。
遠距健康照護仍有待建立商業模式
談到目前類似敏盛醫院的Smart Care服務是否已經建立可行的商業模式，鄭智銘無奈地搖頭笑說，其實目前在臺灣，遠距照護服務所使用的都是B-C的商業模式。「也就是說，目前的服務要讓使用者支付月租費，還是非常困難。像安心卡一個月就要七千塊，一般的服務可能六百到一千多，那你隨時轉角的診所只要一百五十塊就可以看醫生，為什麼我要付錢把資訊傳到一個不知道哪裡、看不到人的地方去，等到有事了才感覺到服務的價值呢？這其實像保險一樣，在臺灣很難推動，想要把錢掏出來的病患很少。」
他提到，在Smart Care整個營運過程中，從一開始經濟部支援的UCare計畫針對高齡者、慢性病患起，一直到敏盛醫院的Smart Care服務針對出院病患提供術後健康照護服務，其實中間也有因應使用者習慣的轉折存在。
正如上文提到的，高齡者的血壓控制變化不大，老人本身也不會覺得血壓的高低起伏有什麼大問題；然而，如果是剛出院的心臟病患，在剛動完手術之後，一定會對自己的狀況比較緊張，擔心再復發或是傷口沒有處理好等問題。鄭智銘說：「本來我們覺得這是個很好的市場，可是後來發現，提供給術後出院病患的遠距健康照護服務，主要是在術後復原關鍵期的一個月中，協助病患在沒有醫生護士的狀況下仍能監控自己的身體狀況，這就很有價值。可是過了一個月之後，他差不多都好了，你要他在一個月之後再付錢進來就有點困難了。」
因此，目前Smart Care所採取的商業型態是B-B-C，也就是透過中間醫療院所來提供服務，而不直接將服務提供給使用者。「因我們幫醫院把後面的一個月的照護都做到，病患對這個醫院的信心和品質都會有幫助。很多病患都知道，到敏盛來開刀，後續還有一個月的健康諮詢服務，他們都會覺得很划算，是這樣的一個模式。」鄭智銘表示，目前Smart Care所提供的價值主要是產生在中間的醫療院所，而非使用者，以現況來看，這模式較可能成功；若要直接對使用者，必須等到使用者對自己的健康意識有所提升之後才有可能，又或者是醫療費用提高到如歐美一般，病患才會真的覺得有需要藉由遠距醫療和健康照護來節省費用。
未來願景與想像
除了描述臺灣的現況，鄭智銘也展示了兩段影片，透露出對未來遠距健康醫療產業的願景與想像。一段是由CISCO公司所提出的健康照護整合方案，一段則是微軟對2019年遠距健康醫療產業的預想與期待。
CISCO healthcare solutions整合方案
這段影片是CISCO針對醫院經營的角度來結合遠距醫療照顧相關產業所提出的方案，除了護士可以藉由視訊指導老人在家中如何做復健的動作，醫師們也可以透過網路連線來關懷無國界醫師醫治非洲難民小孩的狀況，並且在線上同時與不同醫師會診，更可以在救護車到醫院之前，和與車上的救護人員做視訊溝通。此外，病患手上所配戴的資訊手環，也會在經過掃描器時，自動顯示出病患的相關資訊，像是病房號碼等。而護理人員也可以透過線上學習，與其他護理人員互動。鄭智銘說，這不但是個很好的整合方案，也是目前可行的現況。
Microsoft 2019
而在微軟的影片中，未來的遠距健康服務能將一個人一天之中所有與醫療照護相關的層面都整合在一起。影片中患有前期糖尿病的主角一早去跑步，健康管理中心的人員就能透過主角隨身所攜帶的裝置知道她的情況，並在跑步後給予一些特別的建議，或是在察覺有異常時，就主動先預約好醫生。
此外，未來的狀況是，病人不需要直接到醫院來看診，在家中就可以透過數位傳輸讓醫生藉由量測數據先進行診治，或者由多位醫師進行線上會診。而到了醫院看診最後要結帳的時候，就像到一般的便利商店一樣，在類似iBon的機器上簡單地操作即可，而領藥也一樣方便，因為處方簽也是數位化的資訊，只要拿著登錄有個人所有醫療資訊的卡片在機器上感應一下，領藥的方式與位置都能夠清楚顯示出來。
「這是微軟對未來的遠距健康產業的一種想像，從影片中可以發現，我們的現況其實還相距甚遠。」儘管如此，但2019年並不遠，就讓我們拭目以待，影片中美好便利的未來，如實地呈現在我們眼前吧。
鄭智銘說，Google Health的影片是相當典型的自我健康管理方式。不過他也承認，採取這種自我管理方式的使用者，必須要有非常強大的自我驅動能力及意志力。「你可能是失戀了想要減肥啊，或者是想要自己好看一點，或是結婚前要減個幾公斤才能把婚紗穿進去。所以要使用自我健康管理的方式的話，一定要對自我健康的意識要有非常強大的概念。」
也因此，在自我健康管理上，只要使用者有足夠的動力照顧好自己的健康，業者提供使用者一個很好的工具就可以了。然而，鄭智銘說，在他自己實務的經驗上，台灣目前的高齡者要對自己的健康有這麼強大的動力，而且能夠使用電腦上網、手機GPS定位傳輸等科技的設備，是比較困難也比較少見的。「我們公司目前服務的四萬多人中，只有一位八十多歲的老伯伯能夠自己去開網頁，並且寫一些留言，只有這唯一的一位。對一般的高齡者來說，需要自己去使用科技設備的自我健康管理方式，會比較困難一點。」
遠距醫療服務
所謂的遠距醫療，其重點是，在使用者另一端得一定是醫生。鄭智銘表示，這三類型的服務中，最深入的就是遠距醫療。「也就是一個醫生在螢幕另一邊，利用資通訊科技來服務偏遠地區的病患，這就是遠距醫療。」他使用一段影片來簡介遠距醫療是如何進行的。
在美國科羅拉多州的老人比爾，居住在地廣人稀的小鎮，每次就醫時間僅車程就需要四小時，不但費時不便，也有遠水救不了近火的隱憂。然而，透過TeleHealth所提供的遠距醫療服務，比爾現在只需要15分鐘的時間，就近來到離住家不遠的Telehealth Outreach Clinic，就可以透過視訊得到醫生的診療。
美國：遠距醫療Telehealth
這項服務非常需要診所裡的護士來協助。過程中診所的護士會在一旁操作各種檢測用的醫療儀器，有需要時，甚至可以使用手持式攝影機將患者患處的影像即時傳輸給螢幕另一段的醫生來做診斷。雖然與實際和醫生面對面有所不同，但病患還是可以透過螢幕與醫師直接對話，除了訴說症狀之外，醫師也同樣可以同過各種通訊器材來做出治療診斷。
這位進行遠距醫療的美國醫師表示，資源有限，在國土如此廣袤的美國，不可能在所有城鎮都興建醫療中心，但是，透過遠距醫療服務，只要有一間小診間，一兩位護士，搭配上電腦系統，病患的資料就可以傳給任何一位在美國的醫師來診治，他認為這是非常有效率的作法，而且也節省了很多費用。而另一方面，病患比爾也表示，透過遠距醫療服務，不但自身的健康狀況有所改善，而且看醫生變得輕鬆簡單很多。
臺灣：遠距醫療行為屬於違法行為
鄭智銘表示，影片中所呈現的屬於一般在遠距健康產業中最先會想到的服務，而一開始這種服務也主要在美國這一類地廣人稀的國家推動。「通常都是在鳥不生蛋、一眼望過去全是田的地方才會需要這種服務，在臺灣比較少會有這種情況。」也就是說，遠距醫療的產生，是為了解決偏遠地區醫療資源不足的問題。
然而，他也不諱言，大家都把這樣的願景想的太美好了。就如影片中所見，資通訊很順暢，還有攝影機可以照患者傷口，醫生透過視訊畫面可以立刻給予診斷。「大家以為科技可以解決一切問題，但實際上推行之後，大家會發現很多問題。比方說你的攝影機在照傷口的時候，它像素的高低夠不夠，或者是萬一有色偏怎麼辦？傷口本來應該是紅色，卻照得有點偏綠或偏黃，這會讓醫生在評估傷口時產生誤差的風險。」因此，如影片中所見，除了螢幕另一端的醫生之外，病患這一端還是要有護理人員在旁邊協助操作，即時做出一些回應。
此外，更重要的關鍵是，這樣服務目前在臺灣是違法的行為。「而且台灣並沒有這麼荒涼，到處轉個彎都可以看到診所院，所以這種服務在臺灣比較去推廣。」鄭智銘無奈地說道。
遠距醫療服務的應用服務
即便如此，遠距醫療服務還是有一些應用服務可以在台灣推行。除了提供偏遠深山部落遠距的醫生診療服務之外，還可以進行心理諮詢的服務。鄭智銘表示，當需要心理諮商時，其實病人不一定非得親自到醫師的診療室去，只要可以透過螢幕，以視訊方式與心理師進行溝通，即可達到一樣的效果。此外，心理諮詢是遠距醫療中非常好的應用項目，因為它比較不會牽涉到相關的醫療法規問題。「因為你只要有視訊、有聲音，不需要診療設備，所以比較安全一些。」不過，他也表示，可惜的是台灣會去看心理醫生的人較少，通常都是已經到達比較嚴重的狀況，類似出現輕生念頭時，才會去尋求心理醫生的協助，因此，這項心理諮詢的服務，在台灣也比較難以推行。
遠距醫療影像資訊化
而另一個相當有價值的服務則是遠距影像判讀。由於目前技術的進步，影像醫學已經相當盛行，也就是數位化後，病患所拍攝的X光片或電腦斷層等，都可以透過數位設備的媒介來呈現，而且後續也可以帶出許多很好的應用，比方說，X光片或斷層掃瞄的結果不只可以給主治醫師看，甚至可以傳給國外更好的醫療團隊來做判讀評估，如此一來，醫學影像的資源也可以達到很好的應用與整合。
由於遠距醫療時醫生不在病人身旁，無法進行觸診或聽診，會出現醫療法規上的問題，但單純只是醫療影像的話，就不會有法規上的問題問題，只要確保影像的品質是好的、正確的，就能利用現有的資訊設備，將資訊儲存在雲端，由更專業的團隊來做影像的判讀。比方說在被診斷出患有重大疾病時，患者通常都希望能夠獲得第二位醫生或其他醫療團隊的意見，這時候醫療影像資訊化就是很好的。
醫療影像判讀服務
因此，目前就衍生出判讀資訊化醫療影像的專業服務。鄭智銘表示，目前台灣也有提供這項服務。「有的醫院診所可能不是每天都有那麼多病人需要做放射線影像，像X光或斷層掃瞄，但還是得請一位專職醫生來做影像判讀，這就造成資源利用不足，有些規模較小的醫院就會出現經營困難得狀況。那我們現在就可以把這個資源做更好的整合，我們有一個專業的團隊，同時服務二十、甚至三十家這類的小型醫療院所，協助他們判讀X光片，然後按件計酬，這就是一個很好的醫療資源的促進與利用，也是遠距醫療很可行的一個方向。」
遠距醫療的目的
遠距醫療的推出，原就是要彌補醫療資源的不足、節省時間與成本，並且將醫療資源做最有效的整合。然而，就台灣地區來說，由於我們的醫療資源非常充沛了，如鄭智銘所說，轉角就有醫院，再加上法令上的規定限制，以致於在台灣地區推動遠距醫療，整體上來說是比較困難的。
遠距照護服務
從前述中可知，自我健康管理是自己對自己的健康負責，而遠距醫療則由醫生來對患者的健康負責。而夾在兩者之間的遠距照護，界線就比較模糊一些，可由醫生來進行照護、也可由護理師，或患者子女來進行照護。
而遠距照護服務當中也包含了遠距健康管理以及遠距健康諮詢。所謂的遠距健康管理，一般就是對糖尿病、高血壓患者的健康管理；而遠距健康諮詢，則如同國民健康管理局所提供的孕產婦關懷網站及關懷專線，提供孕產婦在懷孕及分娩後所需要的各種資訊及諮詢。「也就是說，你有任何問題，只要連結到這樣的平台上，就可以有專業的護理人員、醫師或是一個團隊為你做諮詢，以及醫療資源整合。」
秀傳醫院緊急救援服務
鄭智銘說：「現在台灣比較多在做的是兩者之間的遠距醫療照護。」目前遠距照護主要有四種模式，第一種是緊急救援。
「比方說你在家裡發生意外，你按個鈕就會有人來救你。」鄭智銘說，這在遠距照護中屬於比較低階的應用。舉例來說，為了防止獨居老人發生意外時求助無門，竹山就有六十戶老人裝設了遠距照護系統，遇到緊急突發狀況時，只要按下緊急救援鈕，監控主機就會自動撥號到秀傳醫院的24小時待命中心，配合影像傳輸，了解事故當下的輕重緩急，然後給予適當的處理。
「最底層的應用，就是當你發生事情時，有個緊急按鈕就求救。我們當然都希望不要發生意外，但這個服務感覺有點像保險，有了會比較安心一點，不過可能你用了十年、二十年，卻一次都沒有按過。所以這個服務要在臺灣推廣也比較難，比較有需求的是一些社會關懷單位，像是老人協會，或是輔助一些弱勢族群的單位，他們可以申請政府的補助安裝這些系統。」鄭智銘說明道。
安心卡
儘管台灣的法令規定遠距醫療屬違法行為，但只要不觸及真正的醫療行為，有些比較偏向醫療的照護服務，也還是可行的，比方說，目前振興醫院、亞東醫院和臺大醫院都有在推行使用的安心卡。
所謂的安心卡，主要提供給心血管疾病患者使用，患者隨身攜帶，可隨時隨地可將安心卡中的心電圖資訊，在第一時間內傳輸至照護中心。當患者出現不舒服症狀時，例如胸悶、胸痛、呼吸急速等，就可以將安心卡放置在心臟部位，量測當時的心電圖，然後撥電話給安心照護中心，將安心卡靠在電話上，只需30秒，即可傳訊給照護中心的人員，接著護理人員將心電圖轉給醫師研判，即時告知是否該緊急就醫或做適當處置。
「這有一點點像是遠距醫療，但界線在哪裡？界線就在於，雖然我們看到心電圖，而且另一端是由醫生做評估判斷，但就算他發現你狀況很嚴重了，他也只能說你快回來就醫，不能直接在線上為你診治，一定要請你趕快到醫院就診，否則一旦做了任何醫療相關的處置，後續就得負擔起相關的醫療風險。」鄭智銘說。
費用高昂
安心卡的服務對於心血管疾病患者來說，是很好的一種守護。然而，它費用不低，每月的月租費就要價新台幣七千元。鄭智銘提到，遠距照護服務所碰到問題是，如果只是去監測管理血糖或血壓的高低，對使用者來說，起起伏伏的差異並不大，似乎沒有付費去做管理的必要。然而對於心臟病患這一類發作將危及性命的使用者來說，安心卡的服務就比較能顯出價值來。「也就是說有關係到生命安危的，使用者才會想付錢給你。」
然而儘管生命無價，使用者認為這樣的服務是有價值的，推廣的困難度依舊存在。「因為這跟買保險很像，你月付七千元，但可能十年什麼事也沒有發生，就付了幾十萬，這也是經濟效益上的考量。」
鄭智銘提到，在臺灣大家主要都在做遠距照護，不是因為這業務特別好賺，而是因為，「我們的法律只准許我們做這些事。你只要牽涉到一點點醫療行為，就違法。」也因此，儘管業者的call center接到狀況很嚴重的來電，也完全不能做處理或診斷，只能不斷要求使用者儘快就醫。「因為在這個溝通過程中可能會產生很多誤解，或是一些衍生出來的醫療風險，再加上目前也沒有相關配套的法令和措施可以遵循，所以目前大家最大的共識就是，不能牽涉到醫療的行為。」
中興保全My Casa
大家經常可以在電視上看到中興保全的My Casa廣告，相信對此服務一定不陌生。它除了能夠協助管理居家安全之外，也提供長者血壓監控，以及兒童安全等管理服務。鄭智銘提到，目前台灣大約有近二十個團隊在做這樣的服務，像遠傳、中華電信等。而目前資歷最久、糖尿病照護做得最好的，要屬彰化基督教醫院。「基本上他們都是在做慢性病和高齡者的健康管理，通常都是類似My Casa這樣的模式。」
科技產品令高齡者卻步
此外，鄭智銘表示，通常提供類似My Casa這些服務的單位都會比較強調科技化的設備與資訊平台，以及高品質的醫療團隊，然而，這裡的關鍵其實在於，實際的使用者是高齡者。高齡者對於科技設備其實是有距離的，對他們來說，這些裝置並不是那麼直覺好用的。
「曾經有澳洲學者來訪問時提到，我們對高齡者的行為不夠了解。雖然我們覺得你只是按一個按鈕或是插一張卡進去，很簡單，但是對他們來說，只要是改變他原來習慣的動作，就算只是按一個按鈕，他都不一定能做到。」也因此，遠距照護中量完血壓、血糖後將資料上傳到照護中心的動作，就時常會讓他們遭遇到困難。」此外，鄭智銘也提到，他在實務經驗中也曾碰過使用者告訴他，因為家中兒子要玩線上遊戲，覺得他的設備會佔用頻寬，於是就把設備給拔除了。由此可知，在實際生活中，遠距照護所要面臨的問題相當的多。
敏盛醫院 Smart Care
由敏盛醫院所提供的遠距照護服務，其實也是在台灣相當典型的案例。在這些服務中，依照使用者的年齡族群來區分資料上傳與檢閱的方式，較年輕的族群就建議使用網路上傳資料，而高齡使用者，就提供方便簡單的方式，例如使用RFID卡，只要一刷卡，血糖與血壓資料就可以自動上傳到健康中心。
鄭智銘說，遠距健康照護成功的關鍵要素，首先就在於要有好用的平台設備，接著就是另一端要有關心使用者健康的人，除了護理人員及專業團隊之外，更要有關心的家人或晚輩。
「前面也有提到，像亞東醫院是強調醫療的專業度，電信或保全業者則是強調科技平台或設備多麼先進好用，但是敏盛醫院則是強調call center對使用者貼心照顧的價值。」鄭智銘舉一位使用敏盛醫院Smart Care服務的孕婦林小姐為例。
孕產婦健康管理與關懷服務
林小姐在第一胎時出現了妊娠高血壓，但由於高血壓必須到非常高才會出現不舒服的症狀，很不幸地，林小姐因為沒有特別察覺到身體不適，所以沒有特別注意身體狀況，導致最後失去小孩。也因此在懷第二胎時，醫師建議林小姐使用Smart Care的服務。而由於第一胎的不好經驗，林小姐在第二胎時相當緊張，每天都準時測量兩筆資料上傳，整個懷孕的歷程就累積了四百多筆資訊，而孕程中只要有任何問題，都可以隨時打電話到健康諮詢專線，由護理團隊來為她解答。此外，如果上傳的數據有異常變化，call center也會主動打電話關心，「重點就是要讓孕婦媽媽感覺到非常安心。」鄭智銘說。
而產後除了產婦本身的照護之外，與寶寶有關的各式照護問題也可以隨時向Smart Care健康管理中心諮詢。「比方說寶寶眼屎多是否該就醫？這對新手媽媽來說就是個非常重要的問題，這時他需要的不是專業的醫療人員來為他解決，而是需要一個有耐心、可以安撫他心情的護理團隊，教他一些清潔方式，如果後續還有問題的話，才需要回診。」
服務的核心，依然首重「人」
敏盛醫院針對其所提供的Smart Care服務，在民國100年1至6月間訪問了一千多名使用者，試圖了解服務中的哪些項目最讓他們感到有價值。其中91.1%的使用者認為Smart Care對於出院返家後的健康照護是有幫助的；88.1%的使用者覺得他們需要電話關懷服務；55.1%的使用者覺得他們需要衛教諮詢服務。而出人意料之外的是，88.1%的使用者認為最有價值的服務就是關懷電話，也有55%.1的使用者認為最有價值的是衛教諮詢。其餘的項目，像是量測提醒、回診提醒、用藥提醒、生理資料記錄、生理資料查詢等服務，都只有約1%~2%，甚至更少的使用者認為有價值。「因為血壓血糖量完就上傳，之後也不會發生什麼事啊，只是血壓高高低低的變化而已，使用者沒有什麼感覺。」
這份調查數據所顯示的是，儘管許多業者強調其設備多麼高科技、多麼方便好用，但對使用者來說，真正重要、真的有價值的，是有一個人真心的關懷，也就是一個護理團隊，或是自己的子女。「所以很關鍵的是，要讓使用者真的感受到這個服務的價值，其中『人』的因素真的是無法取代。」
臺灣健康照護服務的窘境
健康照護產業在臺灣推行並不順遂，其中牽涉到與健保之間的尷尬狀況。「健保只要你自費一百五十塊錢就可以到附近的醫院診所去看醫生了，使用者為什麼要花一個月好幾百甚至好幾千塊的費用，然後什麼都看不到？這會有一個價值上的落差。
不過鄭智銘也說，反過來解讀，雖然對使用者來說生理資料的紀錄與查詢價值度不高，但對醫療從業人員來說，這兩項資訊反而很重要。「醫生在評估你的用藥量的時候，生理資料是非常需要的，所以這裡就會有兩個價值的衝突。對使用者來說，衛教和關懷是最重要的，但對醫療人員來說，我要看到這些詳細的數據才能調整你的用藥和醫療方式。」他表示，這是一個目前尚未解決的問題，也是大家在努力的方向：該如何將這個服務模式轉變成可行的商業模式，讓使用者願意支付費用。
此外，除了台灣地區因為法規限制而造成無法擴散遠距健康照護服務，目前全世界還面臨了一個尚待解決的問題，就是各家器材之間的傳輸協定不同。「所以像Microsoft等公司，已開始推動標準格式，希望能解決這問題。如果解決的話，醫材就可以開放，就像現在的手機，不管什麼品牌，藍芽傳輸都是可以通用的。這是個可行的情況，也可說是個稍微遙遠一點的未來。」鄭智銘說。
遠距健康照護仍有待建立商業模式
談到目前類似敏盛醫院的Smart Care服務是否已經建立可行的商業模式，鄭智銘無奈地搖頭笑說，其實目前在臺灣，遠距照護服務所使用的都是B-C的商業模式。「也就是說，目前的服務要讓使用者支付月租費，還是非常困難。像安心卡一個月就要七千塊，一般的服務可能六百到一千多，那你隨時轉角的診所只要一百五十塊就可以看醫生，為什麼我要付錢把資訊傳到一個不知道哪裡、看不到人的地方去，等到有事了才感覺到服務的價值呢？這其實像保險一樣，在臺灣很難推動，想要把錢掏出來的病患很少。」
他提到，在Smart Care整個營運過程中，從一開始經濟部支援的UCare計畫針對高齡者、慢性病患起，一直到敏盛醫院的Smart Care服務針對出院病患提供術後健康照護服務，其實中間也有因應使用者習慣的轉折存在。
正如上文提到的，高齡者的血壓控制變化不大，老人本身也不會覺得血壓的高低起伏有什麼大問題；然而，如果是剛出院的心臟病患，在剛動完手術之後，一定會對自己的狀況比較緊張，擔心再復發或是傷口沒有處理好等問題。鄭智銘說：「本來我們覺得這是個很好的市場，可是後來發現，提供給術後出院病患的遠距健康照護服務，主要是在術後復原關鍵期的一個月中，協助病患在沒有醫生護士的狀況下仍能監控自己的身體狀況，這就很有價值。可是過了一個月之後，他差不多都好了，你要他在一個月之後再付錢進來就有點困難了。」
因此，目前Smart Care所採取的商業型態是B-B-C，也就是透過中間醫療院所來提供服務，而不直接將服務提供給使用者。「因我們幫醫院把後面的一個月的照護都做到，病患對這個醫院的信心和品質都會有幫助。很多病患都知道，到敏盛來開刀，後續還有一個月的健康諮詢服務，他們都會覺得很划算，是這樣的一個模式。」鄭智銘表示，目前Smart Care所提供的價值主要是產生在中間的醫療院所，而非使用者，以現況來看，這模式較可能成功；若要直接對使用者，必須等到使用者對自己的健康意識有所提升之後才有可能，又或者是醫療費用提高到如歐美一般，病患才會真的覺得有需要藉由遠距醫療和健康照護來節省費用。
未來願景與想像
除了描述臺灣的現況，鄭智銘也展示了兩段影片，透露出對未來遠距健康醫療產業的願景與想像。一段是由CISCO公司所提出的健康照護整合方案，一段則是微軟對2019年遠距健康醫療產業的預想與期待。
CISCO healthcare solutions整合方案
這段影片是CISCO針對醫院經營的角度來結合遠距醫療照顧相關產業所提出的方案，除了護士可以藉由視訊指導老人在家中如何做復健的動作，醫師們也可以透過網路連線來關懷無國界醫師醫治非洲難民小孩的狀況，並且在線上同時與不同醫師會診，更可以在救護車到醫院之前，和與車上的救護人員做視訊溝通。此外，病患手上所配戴的資訊手環，也會在經過掃描器時，自動顯示出病患的相關資訊，像是病房號碼等。而護理人員也可以透過線上學習，與其他護理人員互動。鄭智銘說，這不但是個很好的整合方案，也是目前可行的現況。
Microsoft 2019
而在微軟的影片中，未來的遠距健康服務能將一個人一天之中所有與醫療照護相關的層面都整合在一起。影片中患有前期糖尿病的主角一早去跑步，健康管理中心的人員就能透過主角隨身所攜帶的裝置知道她的情況，並在跑步後給予一些特別的建議，或是在察覺有異常時，就主動先預約好醫生。
此外，未來的狀況是，病人不需要直接到醫院來看診，在家中就可以透過數位傳輸讓醫生藉由量測數據先進行診治，或者由多位醫師進行線上會診。而到了醫院看診最後要結帳的時候，就像到一般的便利商店一樣，在類似iBon的機器上簡單地操作即可，而領藥也一樣方便，因為處方簽也是數位化的資訊，只要拿著登錄有個人所有醫療資訊的卡片在機器上感應一下，領藥的方式與位置都能夠清楚顯示出來。
「這是微軟對未來的遠距健康產業的一種想像，從影片中可以發現，我們的現況其實還相距甚遠。」儘管如此，但2019年並不遠，就讓我們拭目以待，影片中美好便利的未來，如實地呈現在我們眼前吧。
